Formulaire d'inscription - impact A&C Liège

Détails de l'enfant

Nom et prénom

Date de naissance

Adresse et code postal

Détails du parent/tuteur 1

Nom et prénom

Numéro de telephone professionnel

Numéro de téléphone portable

Adresse de l'entreprise/employeur

Ce parent a-t-il la responsabilité parentale?

Oui

Non

Ce parent a-t-il un droit d'accès legal à l'enfant?

Oui

Non

L'enfant vit-il avec ce parent?

Oui

Non

Détails du parent/tuteur 2

Nom et prénom

Numéro de téléphone professionnel

Numéro de téléphone portable

Adresse de l'entreprise/employeur

Ce parent a-t-il la responsabilité parentale?

Oui

Non

Ce parent a-t-il un droit d'accès legal à l'enfant?

Oui

Non

L'enfant vit-il avec ce parent?

Oui

Non

Contacts d'urgence

You must provide at least one emergency contact! - Vous devez fournir au moins un contact d'urgence!

Contact 1

Nom et prénom

Lien de parenté

Numéro de téléphone

Contact 2

Nom et prénom

Lien de parenté

Numéro de téléphone

Contact 3

Nom et prénom

Lien de parenté

Numéro de téléphone

Informations médicales

Nom du médecin

Adresse du médecin

Téléphone du médecin

Détails de tout problème médical ou besoin spécifique

Détails de toute allergie ou autre condition médicale à prendre en compte

Si l'enfant doit prendre des médicaments pendant son temps à Impact A&C, le consentement d'un parent est nécessaire

Téléchargez la lettre de consentement, remplissez-la et renvoyez une copie signée à liege@impactacademies.be

CONSENTEMENT ET ACCORD DU PARENT/TUTEUR POUR LES URGENCES

En tant que parent/tuteur, je consens à ce que mon enfant reçoive les premiers soins par le personnel de l'établissement et, si nécessaire, soit transporté pour recevoir des soins d'urgence. Je donne mon consentement pour que la personne de contact d'urgence mentionnée ci-dessus agisse en mon nom jusqu'à ce que je sois disponible. Je m'engage à revoir et à mettre à jour ces informations chaque fois qu'un changement se produit et au moins tous les 6 mois.

Conditions générales

J'ai lu et j'accepte les conditions générales.

Votre enfant assistera à un cours de deux heures par semaine en semaine entre 18h00 et 20h00 ou un cours de deux heures le week-end entre 9h00 et 19h00.

Veuillez créer un mot de passe pour récupérer votre enfant à la fin des cours.

Il peut sagir dun simple mot (jusquà 12 caractères).

Vous consentez à ce que votre enfant soit suffisamment âgé pour venir et repartir de nos locaux sans surveillance.

OUI/NON